Anvisning Centrum för arbete och integration

☐ Ålder 16-24 år, skickas till Ung i Tyresö/SamMA Tyresö kommun 135 81 Tyresö	☐ Ålder 25-64, skickas till Vuxteamet Tyresö kommun 135 81 Tyresö	Inkommit ☐Önskar Lumena

Förnamn	Efternamn
Personnummer	Telefonnummer
Gatuadress	Postadress
E-postadress	Önskad kontaktväg (telefon, sms eller e-post)
Tolkbehov ☐ Nej ☐ Ja, språk:	Pågående SFI-studier samt lektionstider
Vad skulle du behöva för stöd för att kunna närma dig praktik, arbete eller studier? (flera alternativ kan kryssas)
☐ Önskar hitta, få och behålla ett arbete ☐ Önskar pröva hur mycket jag klarar av att jobba och med vad ☐ Önskar stöd i att kontakta myndigheter t.ex. kommunen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ☐ Önskar stöd med hur man använder program på mobil och dator ☐ Jag känner mig osäker på vad jag vill, kan och behöver hjälp med motivationen ☐ Jag behöver ha någon med mig när jag skall gå på möten ☐ Önskar bli klar med min grundskola/gymnasiestudier ☐ Önskar stöd kring mitt mående och hälsa och/eller stöd och hjälp i min vardag (sömn, vardagssysslor, rutiner) Övrigt:
Tidigare arbetslivserfarenhet/praktik (sammanfattning: vilka yrken, hur länge, heltid/deltid etc.)

Om du har kontakt med andra myndigheter, ange vilka: ☐ Inskriven på Arbetsförmedlingen ☐ Kontakt/ersättning från Försäkringskassan (sjukersättning, aktivitetsersättning, sjukpenning etc) ☐ Vårdkontakt finns ☐ Kontakt med kommunen. Om ja, vilken enhet och handläggare ☐ Annan myndighet, vilken
Är det något annat som är viktigt att vi känner till (t.ex. hälsoproblem, diagnos eller annat som påverkar dina möjligheter att jobba/studera).
Anvisande myndighet, ange namn och telefonnummer. Vill vara med på trepartssamtal: ☐ Ja ☐ Nej. Beskriv orsak:
Övrig planering som kan påverka planeringen hos oss (t.ex. aktuell hos Arbetsförmedlingen)

Vilken är din högsta slutförda utbildning?

☐ Ej avslutad grundskola Ange antal år:	☐ Gymnasium, avslutat	☐ Annan
☐ Grundskola, avslutad	☐ Anpassade gymnasieskolan, avslutat
☐ Anpassade grundskolan, avslutad	☐ Högskola/universitetsutbildning, avslutad

Vilken försörjning har du idag? (Flera alternativ kan anges)

☐Sjukpenning/rehabiliteringspenning	☐ Aktivitetsersättning	☐ Sjukersättning
☐ A-kassa	☐ Aktivitetsstöd	☐ Försörjningsstöd
☐ Studiestöd/studiemedel	☐ Lön	☐ Ingen offentlig försörjning/annat
☐ Etableringsersättning

Samtycke till informationsutbyte

Centrum för arbete och integration, Tyresö kommun

Jag samtycker till att Centrum för arbete och integration, får ta del av och utbyta information om mig med myndigheter/samarbetspartners nämnda nedan. Detta gäller oavsett om dessa uppgifter omfattas av sekretess enligt Offentlighets- och Sekretesslagen (2009:400) (OSL) eller inte. Uppgifterna får lämnas ut både muntligt och skriftligt. Min rätt att samtycka till detta framgår av 10 kap. 1 § OSL. Detta samtycke häver eventuell sekretess på det sätt som framgår nedan.

Vilken information?

Samtycket omfattar endast uppgifter som behövs för att Centrum för arbete och integration och nedanstående myndigheter/samarbetspartners ska kunna planera, genomföra och följa upp min planering till arbete och studier.

Samtycket omfattar uppgifter om:

mitt namn, personnummer och mina kontaktuppgifter

mina planerade aktiviteter hos Centrum för arbete och integration, andra myndigheter och samarbetspartners

mina arbetsförutsättningar och min arbetsförmåga, till exempel kompetenser, hälsotillstånd, funktionsvariation eller sociala förhållanden

mina tidigare rehabiliteringsinsatser och/eller utredningar och resultatet av dessa

annan information om mig som är nödvändig för samarbetet

Med vilka?

Förvaltningar inom Tyresö kommun:

Arbetsmarknad- och socialförvaltningen

Äldre- och omsorgsförvaltningen

Barn- och utbildningsförvaltningen

Andra myndigheter och samarbetspartners:

Arbetsförmedlingen samt aktörer som arbetar på Arbetsförmedlingens uppdrag

Försäkringskassan

Hälso- och sjukvården i Region Stockholm

Samordningsförbundet Östra Södertörn

Hur länge gäller samtycket?

Samtycket gäller under den tid som jag är inskriven på Centrum för arbete och integration och är giltigt från och med datum för undertecknande. Det är giltigt till dess att jag återtar samtycket eller till dess att jag avslutar min insats hos Centrum för arbete och integration. Att lämna det här samtycket är frivilligt och kan när som helst tas tillbaka.

Ort och datum	Personnummer
Underskrift	Namnförtydligande
Målsmans underskrift om under 18 år	Namnförtydligande
Målsmans underskrift om under 18 år	Namnförtydligande